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    腺样体肥大

    【一问医答】儿童腺样体肥大能保守治疗吗?需不需要手术?

    发布日期:2017-09-23 13:29编辑者:南京耳鼻喉科哪家医院好浏览次数:
    摘要:对于腺样体肥大,一般采取比较积极的治疗措施——即手术切除,一方面这个手术是耳鼻咽喉头颈外科最简单的手术之一,另一方面术后疗效确实比较良好。然而,随着医学的进步,越来越多的新药诞生,各种药物越来越多的新疗效被发现,腺样体肥大是否有相应的药物治...

      简介:什么是腺样体?什么是腺样体肥大

      腺样体,又名鼻咽扁桃体或增殖体,位于鼻咽顶后壁中线区域,向前毗邻后鼻孔,两侧毗邻咽鼓管咽口,向下毗邻口咽部呼吸及进食的共同通道;其主要成分与腭扁桃体(即我们常说的“扁桃体”)类似,均为黏膜下淋巴组织,其内含有各个发育阶段的淋巴细胞,可参与身体的各种免疫反应。

      腺样体出生后即存在,在儿童生长发育过程中逐渐生长,正常生理情况下,常于6~7岁时增殖到最大,而在青春期左右开始萎缩,成年前基本消失;其生理性肥大或长期慢性炎症刺激导致的病理性肥大,常引起儿童耳鼻咽喉及呼吸道等一系列临床症状,在临床上被称之为腺样体肥大,是儿童时期最常见的耳鼻咽喉科疾病之一,其常见的临床症状有反复鼻堵、流涕、咳嗽、耳闷、听力下降、睡眠打鼾憋气和张口呼吸等。

      病因及病理生理——为什么会有各种症状

      腺样体增生肥大的原因尚不明确。幼年时易反复发生的急性鼻炎、急性扁桃体炎、流行性感冒等疾病,可导致部分儿童腺样体迅速增长肥大,并引起一系列临床症状。

      1.局部症状

      1)鼻部症状:为腺样体肥大最常见的症状,主要的有反复鼻堵、流涕以及由鼻腔堵塞通气不畅而引起的睡眠打鼾、张口呼吸等,合并变应性鼻炎(即过敏性鼻炎)等时亦可有鼻痒、喷嚏等。腺样体前方紧邻后鼻孔,而后鼻孔为鼻腔鼻窦分泌物(每日夜约1000毫升)引流、所呼吸空气通过的正常通道。腺样体增生肥大,可机械性部分或全部堵塞后鼻孔,造成空气及鼻腔鼻窦分泌物通过障碍,继而一方面导致患儿经鼻吸气困难,夜间睡眠时则表现为张口呼吸,所吸入不规则气流致软腭震动发声,即我们常说的“打鼾”,这样的患儿也常常伴有睡眠后“黑眼袋”——这在一定程度上表明腺样体肥大的儿童存在睡眠缺氧的情况;另一方面,鼻腔、鼻窦分泌物潴留,促进了鼻腔鼻咽炎症与感染的产生,而炎症和感染则刺激作为免疫器官的腺样体继续增生,从而形成互为因果的恶性循环,随着鼻腔炎症的加重,患儿可进一步合并鼻炎甚至鼻窦炎

      2)耳部症状:常见的有耳闷、听力下降、耳鸣等。咽鼓管为沟通中耳鼓室和鼻咽部的重要结构,其内侧开口于鼻咽部侧壁,主要功能为平衡中耳与外界气压以及排出鼓室分泌物。当腺样体肥大明显并压迫单/双侧咽鼓管咽口时,可导致咽鼓管功能障碍,继而引起鼓膜内外气压不平衡——耳闷,和/或中耳鼓室内分泌物潴留,从而引起分泌性中耳炎以及其可能带来的听力下降、耳鸣等。

      3)咽喉及气管症状:常见的有反复咳嗽咳痰、咽喉肿痛、声音嘶哑等。如前所述腺样体肥大可引起鼻咽炎症与细菌感染的发生,炎症与感染可刺激鼻咽部黏膜产生大量分泌物,分泌物向下引流可刺激其下方的呼吸道黏膜,从而引起反复咳嗽咳痰;亦可刺激口咽部黏膜下淋巴组织及腭扁桃体(即我们常说的“扁桃体”)增生,常易并发慢性咽炎、慢性扁桃体炎等;还可引起喉部声带周围炎症,从而引起声音嘶哑等。

      4)面部骨骼发育障碍:专业术语“腺样体面容”,即长期张口呼吸导致上颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情等。

      2.全身症状

      长期慢性咳嗽等可导致夜惊厌食、消化不良等,进而导致营养不良;

      睡眠打鼾等可使儿童长期睡眠慢性缺氧,尤其脑部供氧不足,容易引起儿童精神萎靡、反应迟钝、记忆力下降等情况;

      而儿童生长发育大量需氧,长期脑部供氧不足,则可能影响儿童脑部各种激素分泌,从而影响儿童的正常生长发育。

      腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)最常见的病因之一,睡眠打鼾和憋气为其两大主要症状,睡眠时张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难等也是常见的症状。

    腺样体面容图片

      腺样体面容图片

      诊断——怎么确定诊断?需要何种检查

      1.存在一个或多个上述症状。

      2.内镜直视检查:包括硬质鼻内镜及软质纤维喉镜等。在鼻咽顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶状淋巴组织,形似半个剥了皮的小桔子,表面常覆盖透明泡沫状黏液。这是目前腺样体检查的最直接有效的方法。

      3.鼻咽侧位片:在儿童无法配合内镜检查或由于解剖结构等因素腺样体不易窥及的情况下,鼻咽侧位片可显示腺样体对鼻咽气道造成的阻塞程度。

      4.多导睡眠监测(PSG):存在夜间睡眠打鼾及张口呼吸等症状的儿童,可行多导睡眠监测以评价其夜间缺氧情况及呼吸暂停情况。

      5.CT扫描:CT轴位像可见鼻咽气腔变形变窄,后壁软组织增厚,密度均匀。合并慢性流涕者,可行鼻窦CT以明确是否存在鼻窦炎症等。

      6.过敏原皮肤点刺试验SPT或血清特异性IgE检测:存在反复鼻痒、喷嚏等症状怀疑过敏性鼻炎的儿童,需行此检测以明确过敏原,以便在日后的生活中注意规避该过敏原或指导日后的治疗(如单纯尘螨过敏可行脱敏治疗,有望根治)。

      治疗——明确诊断后,该怎么办

      腺样体在正常生理情况下,常于6~7岁时增殖到最大,而在青春期左右开始萎缩——这说明腺样体肥大在一定程度上是一种自限性疾病,那是不是腺样体肥大就不需要治疗了呢?答案当然是需要治疗。如前文所述,儿童期为个体生长发育最旺盛的阶段,而腺样体肥大带来的长期慢性缺氧,则可能会严重影响儿童的正常生长发育。因而,腺样体肥大不仅要治疗,而且应该早发现早治疗,以免干预不及时对儿童造成不可逆的损害(如面骨发育障碍等)。

      谈及治疗,诸位家长又会有所顾虑——腺样体肥大是不是必须手术治疗?药物治疗能不能好转?

      而这样的问题,询问不同的医生,得到的答案可能并不相同。部分医生会认为腺样体是机体免疫器官,贸然切除会破坏机体免疫屏障,从而导致炎症感染的扩散;而多数医生认为应该手术切除肥大腺样体,以便解除其机械性阻塞作用和潜在感染病灶作用,且手术对于机体免疫功能影响甚微。

      作为医生我个人更倾向于后者,当然,传统意义上,对于腺样体肥大,一般采取比较积极的治疗措施——即手术切除,一方面这个手术是耳鼻咽喉头颈外科最简单的手术之一,另一方面术后疗效确实比较良好。然而,随着医学的进步,越来越多的新药诞生,各种药物越来越多的新疗效被发现,腺样体肥大是否有相应的药物治疗手段呢?答案是肯定的。

      1.药物治疗:单纯腺样体肥大、合并鼻窦炎、合并分泌性中耳炎以及对手术有较大顾虑的儿童,均可试用药物治疗——以鼻喷激素为主的药物治疗可使部分腺样体肥大儿童免于手术。

      1)鼻喷激素:重要的保守治疗药物,常用者为糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等,推荐使用至少1至3月,合并鼻窦炎、过敏性鼻炎的儿童尤其需要坚持用药。多数家长谈“激素”则色变,认为激素影响儿童生长发育;其实并不尽然。我们通常所说的激素的危害,多指由口服或静脉输入激素造成的,后者可通过影响血液激素浓度,进而影响人体自身内分泌激素的产生,从而造成一系列激素不良反应;而鼻喷激素不仅用量小(约为口服激素用量的千分之一),而且不易被人体吸收进入血液,故而产生的全身作用很小。而鼻喷激素的使用方法也会影响到疗效,如北方地区较干燥,儿童常有鼻腔前部结痂,若不取出,即使喷药也被结痂挡住,无法深入鼻腔、到达腺样体;故使用鼻喷激素前注意清理鼻腔、喷鼻时吸气等措施均有利于改善用药效果。而作为局部用药,鼻喷激素起效时间较长,常于用药后10~14天方才开始起效,故使用鼻喷激素需坚持足量足疗程。

      2)粘液促排剂:对于合并鼻窦炎、分泌性中耳炎的儿童,粘液促排剂可较有效的促进鼻窦及中耳鼓室分泌物排出,常用药物有标准桃金娘油、欧龙马滴剂等,一般建议至少坚持4周。出于用药安全考虑,幼儿多用仙露贝滴剂,6岁以上可尝试口服胶囊。

      3)抗生素:一般仅在儿童合并感染(如流脓涕、咳脓痰)时使用,推荐口服头孢二代抗生素或阿莫西林卡拉维酸。无感染征象者,可避免使用抗生素,如腺样体肥大合并普通流涕(白色或透明、粘稠或稀薄),鼻喷激素及粘液促排剂即可取得较好疗效。

      4)血管收缩剂:对于鼻堵严重或鼻腔黏膜水肿严重的儿童,为改善通气情况可短期(1周内)使用血管收缩剂,使用血管收缩剂后改善鼻堵情况后可进一步使用鼻喷激素。常用药物为盐酸羟甲唑啉等。

      5)鼻腔清洗:对于合并鼻窦炎、过敏性鼻炎或空气欠洁净地区的较大的儿童,可进行鼻腔清洗以清洁鼻腔鼻咽黏膜。可使用生理盐水或海盐水等制剂,在此不一一列举。

      6)抗组胺药物:对于检查明确合并过敏性鼻炎的儿童,可行抗组胺药物治疗,常用为氯雷他定、地氯雷他定等,可长期使用。

      2.手术治疗:若足量足疗程保守治疗后,各种临床症状仍不缓解,则考虑肥大腺样体作为各症状的初始病灶,需行腺样体切除手术;若同时合并明显的扁桃体炎症或扁桃体肥大,建议同期行扁桃体摘除手术。

      涉及手术,多数家长多有顾虑:全身麻醉安全吗?对儿童智力发育有影响吗?手术风险大吗?

      现代麻醉技术经过多年的发展,大多数大型医院的全麻技术是可以信赖的,而相比局部麻醉而言,全麻下能够更加彻底的去除肥大腺样体并彻底止血等。而目前多数耳鼻咽喉科选择的鼻内镜直视下经鼻或经口腺样体切除术,能够保证在直视下完成各种操作,较传统腺样体刮除术而言,术野更加清晰,更利于完全切除病变和确切止血。

      腺样体肥大相关案例分析:

      案例一:2岁儿童,近2周感冒、发烧后出现明显的夜间打鼾、张口呼吸、夜间睡眠躁动等现象。检查发现腺样体增生,堵塞后鼻孔超过2/3。

      常见疑问:孩子这么小,不能配合使用鼻喷激素,如何保守治疗?一般咨询医生,多数回答都是“尽快手术切除腺样体”,这么小的孩子能手术吗?

      【一问医答】南京仁品耳鼻喉医院王其峰主任解答:

      儿童腺样体肥大越来越多的出现在低龄儿童中,无法配合用药确实给家长带来很多麻烦,这时可以将鼻喷激素改为类似的滴鼻药物,规律使用后部分儿童可有好转。

      如果腺样体较大已阻塞后鼻孔超过2/3,儿童常常对于药物治疗不甚敏感或保守治疗无效,多数医生都会建议尽早手术切除。随着现代麻醉技术及外科器械的进步,手术安全性越来越高,而低龄儿童的手术风险则越来越小。正规的耳鼻喉科医院一般均可实行安全手术。

      案例二:7岁儿童,反复鼻堵、流涕数周,伴夜间睡眠轻度打鼾,无张口呼吸。检查发现腺样体组织增生,堵塞后鼻孔约1/2。

      常见疑问:腺样体不算太大,能保守治疗吗?需不需要手术?

      【一问医答】南京仁品耳鼻喉医院王其峰主任解答:

      如前文所述,腺样体肥大的儿童容易合并有鼻炎鼻窦炎等,常表现为反复流涕等。而检查常常发现增生的腺样体表面覆盖有一层泡沫状稀薄分泌物——这常常提示我们增生的腺样体并不单纯阻塞后鼻孔(因为不算很大),而更多的扮演了一个“感染灶”的角色,即储存病原体,并作为鼻炎鼻窦炎等鼻部感染的源头因素。

      这时我们可以先尝试使用鼻喷激素、粘液促排剂、清洗鼻腔(若有脓鼻涕也可以使用抗生素口服)等保守治疗(具体见前文)至少1个月,部分儿童可有较明显的缓解。若症状无明显改善,则需手术切除腺样体这个“感染灶”以免反复发生鼻腔鼻窦感染。

      案列三:12岁儿童,近来感冒或无明显诱因出现鼻堵、睡眠打鼾等症状。检查发现腺样体组织增生,堵塞后鼻孔约1/2。

      常见疑问:腺样体已经开始萎缩,是否需要手术?

      【一问医答】南京仁品耳鼻喉医院王其峰主任解答:

      这个年龄的儿童即将进入青春期,课业负担慢慢加重,此年龄段腺样体已经开始逐渐萎缩,可以尝试进行鼻喷激素、粘液促排剂、清洗鼻腔等保守治疗,若药物有效,则可较长期使用待腺样体渐渐萎缩即可,这样也不耽误学习进度;若药物无效或症状渐重或检查发现腺样体反而增大,还是建议在孩子在假期进行手术切除,这样既能进行有效的治疗,又不耽误学习。

      专家简介
      王其峰 咽喉科主任
      南京仁品耳鼻喉专科医院咽喉科主任

    王奇峰
    http://www.renpinebhw.com/swt/

      从事耳鼻喉工作三十余年,对鼻咽部常见病、多发病、疑难病有着丰富的诊疗经验。擅长咽喉炎、鼾症、扁桃体炎、声带小结声带息肉、过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲等。